Годовщина выхода отчета МАК

На днях исполнилась годовщина выхода окончательного отчета МАК по Смоленской катастрофе.
Качество проведенного МАКом расследования проще всего оценить по тем выводам, которые в нем содержатся. Попробуем рассмотреть их и оценить каждый, исходя из двух критериев - обоснованности (насколько соответствует известным фактам и представляет однозначную их интерпретацию) и важности для понимания причины катастрофы (насколько полезен для установления 
причины).

Оценивать будем следующими оценками:
- "black" - вывод не представляет никакой ценности для установления причины
- "green" - вывод является важным для установления причины
- "red" - вывод является ложным, затрудняет установление причины
- "yellow" - вывод является необоснованным, возможны другие интерпретации фактов

Итак, Окончательный отчет МАК, п.3.1 Выводы:

3.1.1
"Самолет Ту-154М б/н 101 был исправен перед вылетом из Варшавы."

В том, что самолет вылетел из Варшавы исправным, мало кто сомневался с самого первого дня катастрофы. Посему ценность данного вывода нулевая.

Оценка: black

3.1.2
"Самолет был заправлен достаточным количеством топлива для полета по заданному маршруту с учетом выбранных запасных аэродромов. К физико-химическим показателям качества топлива и масла замечаний нет."

О'кей, самолет разбился не из-за топлива. Но ведь никто так и не думал.

Оценка: black

3.1.3
"Взлетная, посадочная масса и центровка воздушного судна не выходили за ограничения, установленные разделом 2 Руководства по летной эксплуатации. Однако, посадочная масса превышала максимально допустимую для фактических условий на аэродроме Смоленск «Северный» на ~4.6 тонны. Характеристики устойчивости и управляемости самолета соответствовали характеристикам самолета-типа."

Утверждение о превышении максимально допустимой посадочной массы не выглядит убедительным, так как основано на спорном утверждении о выполнении захода с закрылками в положении 36 градусов. Единственным основанием для которого является положение винтовых пар механизма привода закрылков уже разрушенного самолета. Между тем положение винтовых пар может быть объяснено перестановкой закрылков из положения 45 в положение 28, инициированной при уходе и прерваной разрушением самолета. Никак не объясняемое в отчете увеличение тяги двигателей в интервале 10:39:40-10:40:00 может являться подтверждением довыпуска закрылков в положение 45 (реакция автомата тяги на возросшее лобовое сопротивление), при котором никакого превышения допустимой посадочной массы не было.

Оценка: yellow

3.1.4
"Самолет был оборудован системой раннего предупреждения приближения к земле (TAWS) и системой управления полетом (FMS). Системы в полете были включены и работоспособны."

Простая констатация факта наличия на борту систем TAWS и FMS нисколько не приближает к установлению причины катастрофы.

Оценка: black

3.1.5
"Признаков отказов самолета, двигателей и систем до момента столкновения с препятствиями не выявлено. Пожара, взрыва и разрушения самолета в воздухе до столкновения с препятствиями не было."

Самолет столкнулся с землей будучи исправным. Мало кто думал иначе с самого первого дня катастрофы.

Оценка: black

3.1.6
"Все разрушения конструкции самолета произошли в результате воздействия нерасчетных нагрузок из-за столкновения самолета с препятствиями и землей."

Степень разрушения конструкции самолета и состояние грунта не соответствуют характеру столкновения, описанного в отчете. В отчете отсутствует какое-либо теоретическое обоснование, подтверждающее возможность тотального разрушения всей конструкции, в частности центроплана, и полного исчезновения значительных фрагментов обшивки и силового набора фюзеляжа и элементов интерьера президентского салона. Между тем, расчет перегрузок, которые должны были воздействовать на конструкцию в момент удара о землю, исключает возможность разрушения ее основных несущих компонентов.

Оценка: red

3.1.7
"Несмотря на отсутствие Сертификата летной годности самолета Ту-154М б/н 101, его катастрофа с работой авиационной техники, ее ремонтом и техническим обслуживанием не связана."

Многократное повторение на все лады вполне очевидного факта - самолет был исправен - также не приближает к истине.

Оценка: black

3.1.8
"К моменту вылета самолета из Варшавы фактическая погода на аэродроме Смоленск «Северный» была хуже установленного метеоминимума самолета и командира воздушного судна для захода на посадку по имеющимся на аэродроме системам захода."

Констатация еще одного общеизвестного факта.

Оценка: black

3.1.9
"Экипаж получил перед вылетом метеоданные по аэродрому вылета, запасным аэродромам, а также по маршруту полета. Фактической погоды и прогноза по аэродрому назначения Смоленск «Северный» экипаж не имел. Прогноз погоды по запасному аэродрому Витебск был просрочен. Метеорологическое обеспечение особо важного полета при вылете из Варшавы было организовано неудовлетворительно."

Прогноз погоды по аэродрому Смоленск "Северный" все равно не оправдался. Поэтому не имеет никакого значения имел его экипаж перед вылетом или нет. Знание фактической погоды на аэродроме назначения перед вылетом также ничего бы не изменило, так как в этом случае был бы расчет на изменение метеоусловий за время полета.

Оценка: black

3.1.10
"Фактическая погода на аэродроме на момент авиационного происшествия была: видимость 300—500 метров, вертикальная видимость 40-50 метров, туман."

Вранье. Краснокутский оценивал видимость перед началом 4-го разворота в 150м.

Оценка: red

3.1.11
"Фактическая видимость в месте катастрофы (район БПРМ) была хуже, чем на аэродроме, из-за особенностей рельефа местности (низина). Вертикальная видимость в районе БПРМ не превышала 20 метров."

Насчет вертикальной видимости - не факт. Все зависит от того, была ли между верхним краем приземного тумана и нижним краем облачности прослойка чистого воздуха.

Оценка: yellow

3.1.12
"Экипаж Ту-154М неоднократно в процессе снижения и захода на посадку предупреждался службами ОВД и экипажем польского самолета Як-40, произведшим ранее посадку на аэродроме Смоленск «Северный», об отсутствии необходимых метеоусловий для выполнения посадки на аэродроме. Решение о полете на запасной аэродром экипаж не принял, что можно считать началом возникновения особой ситуации в полете."

Ни слова не сказано о том, что группой руководства полетами при выходе на посадочную прямую экипаж не был проинформирован об ухудшении видимости в два раза по сравнению с первоначально заявленной, что является грубым нарушением должностных обязанностей ГРП.

Решение прервать заход на посадку могло быть принято экипажем в любой момент. Поэтому говорить о возникновении какой-то особой ситуации в связи с решением выполнить заход просто нелепо.

Оценка: red

3.1.13
"Организация метеонаблюдений на аэродроме Смоленск «Северный» позволила своевременно информировать экипаж об ухудшении метеоусловий. Авиационное происшествие с недостатками в метеообеспечении полета не связано."

Своевременного информирования экипажа об ухудшении метеоусловий не было. (См. предыдущий пункт) И авиационное происшествие в очень сильной степени с этим связано.

Оценка: red

3.1.14
"Аэродром Смоленск «Северный» пригоден для приема различных типов воздушных судов, включая Ту-154М, при установленном метеоминимуме для выбранной системы захода на посадку."

При наличии минимума - пригоден. При отсутствии минимума - непригоден. О чем вообще этот вывод? Кстати, минимума не было.

Оценка: black

3.1.15
"Допуск аэродрома к международным полетам не предусмотрен. По нормам Международной организации гражданской авиации аэродром не категорирован. Наземных средств для обеспечения автоматического или директорного захода на посадку аэродром не имеет."

Утверждение об отсутствии на аэродроме 10.04.2010 средств для обеспечения автоматического или директорного захода на посадку представляется необоснованным и крайне неубедительным:
- нелепость якобы выбранного командиром способа управления при помощи рукояток "РАЗВОРОТ" и "СПУСК-ПОДЪЕМ";
- необъяснимое предпочтение такого способа управления работе триммером;
- пролет дальнего привода 7-го апреля на высоте ~400м;
- триммирование штурвальной колонки в интервале 10:40:53,5 - 10:40:54,5 при том, что руки КВС в это время лежали на штурвале;
- одновременное изменение углов тангажа и крена на последних секундах полета;
- определение системой TAWS этапа полета как "APPROACH";
- отсутствие алерта TAWS "500 футов" и отсчетов высоты;
- момент начала снижения по глиссаде;
- коррекция курса на последних секундах полета в сторону от ВПП.
Эти факты, не нашедшие объяснения в отчете МАК, говорят скорее об обратном.

Оценка: yellow

3.1.16
"C учетом существующих в полосе воздушных подходов препятствий, угол наклона глиссады в диапазоне 2°40' — 3°30' является приемлемым для обеспечения полетов международной авиации."

Никто и не спорит.

Оценка: black

3.1.17
"Технических рейсов для проверки оборудования аэродрома Смоленск «Северный» и его возможностей по приему литерных рейсов, с учетом фактического уровня подготовки экипажей, польской стороной не выполнялось. От услуг штурмана — лидировщика польская сторона отказалась."

Не будем забывать о полете 7-го апреля. Отсутствие технических рейсов для полета 10-го апреля не имело никакого значения.

Оценка: black

3.1.18
"Все радиотехнические средства аэродрома для обеспечения захода на посадку с курсом 259°, включая дальнюю и ближнюю приводную радиостанцию с маркерными маяками и радиолокационную систему посадки, в момент авиационного происшествия были включены и исправны. Перебоев в электропитании не было. Состав оборудования аэродрома 7 и 10 апреля 2010 г. был одинаков."

Правильная работа штатных радиотехнических средств ничем не подтверждена. Данных средств объективного контроля нет. С учетом аргументов, приведенных к пункту 3.1.15, имеются большие сомнения в справедливости данного вывода.

Оценка: yellow

3.1.19
"Графическая линия глиссады на выносном индикаторе посадочного радиолокатора руководителя зоны посадки была нанесена с фактическим углом ~3°10' вместо установленного 2°40', при этом фактическое положение самолета в аварийном полете было выше, чем отображаемое положение относительно нанесенной графической линии глиссады, на величину около 30 угловых минут (0.5°)."

Этот вывод заслуживает двоякой оценки. С одной стороны явная ложь - на штатном индикаторе посадочного локатора не могло появиться трафарета с углом глиссады 3 градуса 10 минут. Или, по крайней мере, в отчете должно быть объяснено, как он там оказался, учитывая, что локатор был облетан 25 марта. МАК такими объяснениями себя не утруждает.

С другой стороны, самолет действительно заходил на посадку по глиссаде, угол наклона которой превышал 3 градуса 10 минут. И РЗП действительно наблюдал метку на экране с трафаретом, соответствующим этой глиссаде. Только это не был экран штатного посадочного локатора.

Оценка: red, green

3.1.20
"Погрешность в ориентации глиссады не влияет на параметры посадочной дистанции ВС и не создает предпосылок к преждевременному снижению самолета. При полете самолета по более крутой глиссаде ~3°10' вместо 2°40', расчетная вертикальная скорость вместо 3.5 — 4 м/с увеличивается до 4 −4.5 м/с, а пролет ближнего привода должен быть осуществлен на 10 метров выше установленной высоты 70 метров."

Приведена еще одна истина, не влияющая на установление причины катастрофы.

Оценка: black

3.1.21
"Средства связи работали в штатном режиме. Устойчивая двухсторонняя радиосвязь обеспечивалась в течение всего захода на посадку."

С работоспособностью радиосвязи никто эту катастрофу не связывал.

Оценка: black

3.1.22
"Светотехническое оборудование аэродрома перед началом полетов 10 апреля было исправно и работоспособно. Замечаний по светосигнальному оборудованию со стороны экипажей самолетов, прилетавших на аэродром 10 и в ночь на 11 апреля в Техническую комиссию не поступало."

Вывод не влияет на установление причины катастрофы.

Оценка: black

3.1.23
"Проверка светосигнального оборудования в 9:00 11.04.2010 выявила механические повреждения (часть фонарей разбита, кабель питания оборван) огней первой, второй и третьей групп (удаление 900, 800 и 700 метров от торца ВПП 26 соответственно), находящихся за пределами аэродрома в городской черте."

Противоречит предыдущему выводу, но имеет столь же малую ценность.

Оценка: black

3.1.24
"При фактических метеоусловиях на момент катастрофы установление визуального контакта с объектами светосигнальной системы с установленной минимальной высоты снижения (100 метров) при положении самолета на глиссаде было невозможно."

Важный вывод, к тому же подтвержденый какими-никакими теоретическими выкладками.

Оценка: green

3.1.25
"Подготовка и квалификация персонала группы руководства полетами по представленным документам соответствовала требованиям, установленным в государственной авиации Российской Федерации. Состав группы руководства полетами 7 и 10 апреля 2010 г. был одинаков."

Если уж продемонстрированный группой руководства полетами уровень подготовки и соответствовал каким-то там нормам, то значит беда с этими нормами. Ну раз соответствовал, то и бог с ним.

Оценка: black

3.1.26
"Экипаж не проходил регулярные периодические тренировки на тренажере Ту-154 для отработки навыков взаимодействия, в том числе в особых случаях в полете и при заходах на посадку по различным системам и вариантам использования бортового оборудования."

Для того, чтобы принять решение о продолжении захода или уходе на второй круг тренировки на тренажере не нужны. Для выполнения захода ниже минимума тренажер - не помощник. Тренировки на тренажере не могут заменить реального налета.

Оценка: black

3.1.27
"В специальном авиаполку ВВС Республики Польша отсутствовала Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа для четырехчленного состава экипажа самолета Ту-154М."

Для того, чтобы этот факт имел какое-либо значение в расследовании катастрофы, нужно показать его влияние на развитие катастрофической ситуации. Каких-либо убедительных доказательств такого влияния в отчете не представлено.

Оценка: black

3.1.28
"Экипаж для выполнения полета был сформирован 2 апреля. КВС ранее выполнил 3 полета на аэродром Смоленск «Северный» (все в качестве второго пилота), остальные члены экипажа опыта полетов на данный аэродром не имели."

Ну и что?

Оценка: black

3.1.29
"Комплектование экипажа было выполнено без учета фактического уровня профессиональной подготовки каждого специалиста для выполнения особо важного полета. КВС имел перерыв при выполнении заходов на посадку на Ту-154М в метеоусловиях, соответствующих присвоенному допуску 60х800, более 5 месяцев. За весь период полетов в качестве КВС Ту-154М в летной книжке имеются данные только о 6 случаях использования NDB при заходе на посадку, последний раз в декабре 2009 года (все в простых метеоусловиях). Штурман экипажа последние 2.5 месяца на Ту-154М не летал, постоянно выполнял полеты вторым пилотом на Як-40."

Убедительных доказательств влияния перечисленных фактов на развитие катастрофической ситуации в отчете не представлено.

Оценка: black

3.1.30
"Члены экипажа имели действующие медицинские заключения врачебно-летной комиссии. Нарушений режима труда и отдыха перед полетом не выявлено. Следов алкоголя и других запрещенных веществ по результатам судебно-медицинских исследований не выявлено. Авиационное происшествие с состоянием здоровья и работоспособностью членов экипажа не связано."

Сами же написали - "авиационное происшествие с состоянием здоровья и работоспособностью членов экипажа не связано".

Оценка: black

3.1.31
"Контроль предварительной подготовки к выполнению особо важного полета командно-летным составом полка не осуществлялся."

В 36-м полку если не каждый, то каждый второй полет - особо важный. С какой стати командно-летный состав 36-го полка должен осуществлять контроль предварительной подготовки своих экипажей к каждому полету? В каких документах написано, что должен?

Оценка: black

3.1.32
"Выбор запасных аэродромов не был согласован с организаторами визита: Канцелярией Президента и Бюро по охране."

Самолет разбился не на запасном аэродроме и к тому же в первом же заходе. Так что данный пункт к причине катастрофы имеет весьма отдаленное отношение.

Оценка: black

3.1.33
"Актуальными аэронавигационными данными по аэродрому назначения Смоленск «Северный» и запасному аэродрому Витебск, включая действующие НОТАМ, экипаж перед вылетом не располагал. Аэродром Витебск не мог быть выбран в качестве запасного, так как согласно регламенту в выходные дни не работал."

Возможно и не располагал. Но надеялся получить необходимую информацию в ходе радиообмена с ГРП "Северного". Никакой проблемы в этом нет.

Оценка: black

3.1.34
"Имевшиеся у экипажа аэронавигационные данные аэродрома Смоленск «Северный» для самолета Ту-154М, предполагали заход на посадку только по ОСП. Данных о минимуме аэродрома для других систем захода (РСП+ОСП, РСП) экипаж перед вылетом не имел."

Перед вылетом может и не имел. Однако, выполнение захода как 7-го, так и 10-го апреля по глиссаде, существенно отличающейся от штатной глиссады "Северного", заставляет усомнится в справедливости данного вывода.

Оценка: yellow

3.1.35
"Вылет из Варшавы был выполнен в 9:27, с опозданием на 27 минут к измененному времени вылета (9:00). Первоначально вылет планировался на 08:30."

Ну и что?

Оценка: black

3.1.36
"Радиосвязь с диспетчерами Минск-Контроль и Москва-Контроль велась штурманом экипажа на английском языке. Радиосвязь с группой руководства полетами аэродрома Смоленск «Северный» вел КВС на русском языке. Радиосвязь с экипажем Як-40 — на польском языке. Общий уровень знания русского языка КВС удовлетворительный. Наиболее вероятно, остальные члены экипажа русским языком в достаточной степени не владели."

Пустая констатация фактов, а не вывод. В отчете не сделано даже попытки оценить степень понимания командиром сказанных РЗП фраз.

Оценка: black



Продолжение следует.

Годовщина выхода отчета МАК. Продолжение.

Продолжение.

3.1.37
"Предпосадочной подготовки членов экипажа на записи бортового речевого самописца не зарегистрировано. В связи с этим установить, обсуждалась ли экипажем система захода на посадку, режим захода, распределение обязанностей, порядок пилотирования, уход на второй круг (запасной аэродром) с учетом фактических метеоусловий, не представилось возможным."

На записи бортового речевого самописца много чего не зарегистрировано, например, команды на переустановку задатчиков радиовысотомеров. Раз "не представилось возможным" установить изложенное в этом пункте, то нельзя утверждать, что экипажем эти действия не были выполнены.

Оценка: yellow

3.1.38
"По данным бортового речевого самописца и идентификации голосов, проведенной польскими экспертами, в пилотской кабине самолета, в процессе снижения и захода, находились посторонние лица, в том числе Директор протокола и Главнокомандующий ВВС Республики Польша, который находился в кабине при снижении на посадочной прямой вплоть до столкновения самолета с землей."

Попытка выдать желаемое за действительное. Никаких доказательств, что Главком ВВС Польши "находился в кабине при снижении на посадочной прямой вплоть до столкновения самолета с землей" нет. Вызывает большие сомнения вообще факт появления Главкома в кабине.

Оценка: yellow

3.1.39
"Присутствие в кабине экипажа посторонних лиц, обсуждавших с ним возможные варианты продолжения полета и реакцию Главного пассажира, создавало психологическое давление, в первую очередь на командира экипажа, и увеличивало его психоэмоциональное напряжение."

Чистой воды фантазия. Еще одна попытка выдать желаемое за действительное.

Оценка: yellow

3.1.40
"При отсутствии метеоусловий для выполнения посадки по имеющимся на аэродроме системам захода, КВС принял решение о выполнении «пробного» захода. Полет был международным и выполнялся в соответствии с положениями АИП РФ. С учетом положений АИП РФ, руководитель полетов разрешил «пробный» заход, но предупредил экипаж о необходимости быть готовым к уходу на второй круг с высоты 100 метров. Экипаж четко подтвердил получение данной информации."

Констатация фактов и не более. Тем не менее можно счесть их полезными для установления причины катастрофы.

Оценка: green

3.1.41
"При запросе разрешения на выполнение «пробного» захода экипаж систему захода не обозначил, радиолокатор не заказывал. БПРМ и ДПРМ, наиболее вероятно, экипажем для навигации не использовались, заход выполнялся экипажем по своим бортовым средствам."

Несомненно, система захода согласовывалась с руководителем полета. Причины отсутствия этого на записи те же, что и у переустановки задатчика радиовысотомера. Заход выполнялся с использованием специально установленной для этого полета на аэродроме курсо-глиссадной системы.

Оценка: red

3.1.42
"Разрешив, с учетом положений АИП РФ, выполнение «пробного» захода по запросу экипажа при метеоусловиях хуже установленного минимума аэродрома, персонал группы руководства полетами, в дальнейшем, осуществлял информирование экипажа о местоположении самолета и метеоусловиях в пределах возможности своих технических средств."

Об изменении метеоусловий (ухудшении видимости) ГРП экипаж не проинформировала. Возможности технических средств ГРП вполне позволяли РЗП на удалении 2км дать экипажу правильную информацию о нахождении ниже глиссады, а не вводить экипаж в заблуждение подтверждением "на курсе, глиссаде".

Оценка: red

3.1.43
"На эшелоне перехода экипаж установил на высотомерах давление аэродрома 745 мм рт. ст., переданное ему диспетчером ранее."

Констатация самоочевидного, но малополезного факта.

Оценка: black

3.1.44
"Снижение на посадочной прямой выполнялось с включенным автопилотом в продольном и боковом каналах, а также с включенным автоматом тяги. Управление автопилотом в продольном канале осуществлялось от рукоятки «СПУСК-ПОДЪЁМ». Данный тип захода РЛЭ самолета не предусмотрен, метеоминимум и технология работы членов экипажа не определены."

Имеется ряд фактов (объяснения им в отчете МАК отсутствуют), свидетельствующих о выполнении польским самолетом автоматического захода на посадку. Эти факты таковы:
- нелепость якобы выбранного командиром способа управления при помощи рукояток "РАЗВОРОТ" и "СПУСК-ПОДЪЕМ";
- необъяснимое предпочтение такого способа управления работе триммером;
- пролет дальнего привода 7-го апреля на высоте ~400м;
- изменение установки задатчика радиовысотомера, свидетельствующее об изменении схемы захода после согласования с РП;
- триммирование штурвальной колонки в интервале 10:40:53,5 - 10:40:54,5 при том, что руки КВС в это время лежали на штурвале;
- одновременное изменение углов тангажа и крена на последних секундах полета;
- определение системой TAWS этапа полета как "APPROACH";
- отсутствие алерта TAWS "500 футов" и отсчетов высоты;
- момент начала снижения по глиссаде;
- коррекция курса на последних секундах полета в сторону от ВПП.
В связи с этим утверждение о том, что управление автопилотом в продольном канале осуществлялось от рукоятки "СПУСК-ПОДЪЕМ" является выглядит лживым.

Оценка: red

3.1.45
"Снижение на посадочной прямой было начато экипажем с опозданием, несмотря на своевременную информацию диспетчера о достижении точки входа в глиссаду. Никто из членов экипажа о достижении точки входа в глиссаду и расчетной вертикальной скорости снижения не информировал."

Утверждение о том, что снижение было начато с опозданием, является ложью. Польский экипаж заходил на посадку по глиссаде, отличающейся от штатной глиссады "Северного". Поэтому и не должен был начинать снижение на удалении 10400м. В пункте 3.1.16 сам же МАК говорит о том, что угол наклона глиссады вплоть до 3°30' (ТВГ на удалении 8300м) является приемлемым при заходе на "Северный".

Ложью является и второе утверждение. В транскрипции разговоров экипажа комиссии Миллера штурман докладывает о достижении ТВГ - "И пять миль".

Оценка: red

3.1.46
"Перед началом снижения на посадочной прямой самолету была установлена посадочная конфигурация: закрылки 36°, шасси выпущены."

Утверждение об угле выпуска закрылков не имеет убедительных подтверждений. См. комментарий к пункту 3.1.3

Оценка: yellow

3.1.47
"Экипаж инициировал снижение на посадочной прямой с удаления около ~9 км от торца ВПП 26. До удаления 6 км снижения с постоянной вертикальной скоростью достигнуть не удалось. Полет проходил на повышенных скоростях около 300 км/ч (при расчетной — 265 км/ч) с переменной вертикальной скоростью."

Никаких убедительных подтверждений тому, что "до удаления 6 км снижения с постоянной вертикальной скоростью достигнуть не удалось" в отчете не приведено.

Утверждение о скорости 300 км/ч - ложь. В транскрипции кабинных разговоров зафиксирован доклад второго пилота о задании скорости 280км/ч автомату тяги и доклад о достижении самолетом этой скорости.

Оценка: red

3.1.48
"На удалении около 8 км экипаж доложил о выпущенном положении шасси и закрылков. При фактических метеоусловиях хуже установленных минимумов руководитель полетов проинформировал: посадка дополнительно, означающее, что посадка не разрешена. В дальнейшем, экипаж о визуальном обнаружении полосы не докладывал, разрешения на посадку диспетчером не выдавалось, доклада экипажа об уходе на второй круг при достижении установленной минимальной высоты снижения (100 метров) не было."

"Посадка дополнительно" означает не то, что "посадка не разрешена", а то, что разрешение на посадку будет дано позже, фактически означает разрешение на продолжение захода.

Оценка: red

3.1.49
"После пролета дальнего привода следующей точкой в активном плане полета FMS была установлена контрольная точка аэродрома, которая отстоит от торца ВПП 26 на 1250 метров. Координаты БПРМ и торца ВПП 26 в FMS заведены не были."

МАК не потрудился в своем отчете указать, каким образом была заведена в план полета FMS контрольная точка аэродрома - как обычный WAYPOINT, или же как DESTINATION. Без этого перечисленные факты - просто набор ничего не значащей информации.

Оценка: yellow

3.1.50
"На удалениях 8, 6, 4 км, при нахождении самолета в пределах зоны допустимых отклонений (выше глиссады) относительно отображаемой на индикаторе ПРЛ глиссады (УНГ ~3°10'), РЗП информировал экипаж о нахождении самолета на глиссаде. На удалении 3 км самолет находился практически на отображаемой глиссаде (УНГ ~3°10')."

Высоту 300м штурман озвучил по барометрическому высотомеру. Положение самолета на баровысоте 300м на удалении 4км не попадает в зону допустимых отклонений (находится выше) даже на сдвинутом трафарете на экране штатного посадочного локатора. Поэтому РЗП врал (а теперь врет и МАК), когда на удалении 4км говорил "на курсе, глиссаде". Или же он наблюдал метку на экране другого - не штатного - оборудования.

Оценка: red

3.1.51
"После пролета дальнего привода, при помощи рукоятки «СПУСК-ПОДЪЁМ», самолету был установлен угол тангажа, который соответствовал вертикальной скорости снижения 7 — 8.5 м/с, что было в два раза больше расчетной."

Ничем не подтверждаемое бессовестное вранье. Расчеты и факт ухода с высоты 20м говорят о том, что вертикальная скорость не превышала 5м/с. К тому же, никакого побудительного мотива для установления такой вертикальной скорости (7-8.5м/с) у экипажа не было.

Оценка: red

3.1.52
"При фактическом отличии приборной и вертикальной скоростей от расчетных значений никто из членов экипажа об отклонениях не информировал. При заходе по неточной системе никто из членов экипажа контроль высоты полета по удалению от торца ВПП не вел."

Никто из членов экипажа об отклонениях от расчетных значений не информировал потому, что не было этих самых отклонений. Заход выполнялся по точной системе.

Оценка: red

3.1.53
"Отсчет высоты с 300 метров производился штурманом по радиовысотомеру, что является нарушением технологии работы экипажа и дезинформировало экипаж о высоте полета в условиях сложного рельефа местности."

Отсчет высоты штурманом до значения 100м производился по барометрическому высотомеру. Второй пилот вел одновременный отсчет высоты по радиовысотомеру. Кстати, отсчет по радиовысотомеру не является нарушением РЛЭ.

Оценка: red

3.1.54
"Первое срабатывание системы TAWS типа TERRAIN AHEAD (ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ) произошло на удалении более 4 км до точки первого столкновения на высоте около 340 метров. Реакции и действий экипажа на эту сигнализацию не последовало."

Реакции и действий экипажа и не должно было последовать. Потому что экипаж знал, что это срабатывание было ложным - TAWS считала высоту, получаемую от командирского барометрического высотомера высотой от уровня моря.

Оценка: red

3.1.55
"На удалении 4700 метров от торца ВПП 26 и высоте около 300 метров на высотомере ВБЭ-СВС КВС было установлено стандартное давление 760 мм рт. ст., что привело к завышению показаний высотомера ВБЭ-СВС на ~165 метров и к прекращению звучания сигнализации системы TAWS. На высотомерах УВО-15М1Б КВС и ВБЭ-СВС второго пилота сохранялось давление аэродрома 745 мм рт. ст."

Командир сбросил давление на своем высотомере чтобы снять сигнализацию TAWS.

Оценка: green

3.1.56
"Второе срабатывание системы TAWS типа TERRAIN AHEAD (ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ) произошло на удалении около двух километров до точки первого столкновения на высоте около 180 метров. Реакции экипажа и на это срабатывание сигнализации не последовало."

Реакции экипажа не должно было последовать и на это срабатывание сигнализации по той же самой причине. (См. комментарий к п.3.1.54)

Оценка: red

3.1.57
"На удалении 2800 метров от торца ВПП 26 самолет пересек линию расчетной глиссады (УНГ 2°40'), через 3 секунды руководитель зоны посадки проинформировал о положении самолета на курсе, глиссаде. Высота полета самолета была 115 метров, что практически соответствовало высоте начала ухода на второй круг."

Ни слова не сказано о том, что РЗП проинформировал о положении самолета на курсе, глиссаде вопреки тому, что самолет в этот момент уже не находился в зоне допустимых отклонений.

Оценка вывода: red Оценка факта: green

3.1.58
"На удалении около 2400 метров от торца ВПП 26 самолет прошел установленную руководителем полетов минимальную высоту снижения 100 метров. В нарушение РЛЭ запроса (штурмана или второго пилота) «ОЦЕНКА» командиру ВС и его решения об уходе на второй круг не последовало. Через секунду сработало предупреждение TAWS типа PULL UP (ТЯНИ ВВЕРХ), которое продолжало работать вплоть до разрушения конструкции самолета. Действий экипажа по прекращению снижения и переводу самолета в набор высоты после срабатывания сигнализации не было."

Если самолет прошел высоту снижения 100м, значит командир имел все основания для продолжения захода. К тому же, ВПР была установлена 60м. Вызывает недоумение полное отсутствие реакции РЗП на продолжение снижения ниже 100м, коли уж он оговорил это условие.

Отсутствие запроса "ОЦЕНКА" не является доказанным фактом, так как имеются серьезные сомнения в достоверности записей речевого самописца. Вспомним, что на записи не зафиксирован момент переустановки задатчика радиовысотомера, в то время как на самом деле он имел место.

Третье предупреждение TAWS "PULL UP" было вызвано отсутствием реакции экипажа на предыдущее предупреждение. Но так как предыдущее предупреждение было ложным, то и на предупреждение "PULL UP" экипаж не должен был реагировать.

Оценка: red, yellow, green

3.1.59
"На удалении 1200—600 метров до точки первого столкновения, при фактическом снижении самолета с вертикальной скоростью ~8 м/сек, бортовой магнитофон трижды в течение 8 секунд зафиксировал доклады о высоте 100 метров, равной установленной РП минимальной высоте снижения (высоте принятия решения). На данном этапе траектории имеется понижение рельефа местности до минус 60 метров относительно торца ВПП 26. Решения КВС об уходе на второй круг не последовало."

На самом деле вертикальная скорость не превышала 5м/с. Доклад штурмана и доклад второго пилота о достижении высоты 100м - это доклады об одном и том же моменте, считанные с разных высотомеров - барометрического (штурман) и радио (второй пилот). Третий доклад "100м" представляется результатом "редактирования" записи бортового магнитофона и не вызывает доверия.

Оснований для принятия решения об уходе на второй круг на данный момент у командира не было.

Оценка: red

3.1.60
"Срабатывание задатчика опасной высоты радиовысотомера на истинной высоте ~60 метров и информация второго пилота «Уходим» произошли до пролета БПРМ, за 400 метров до точки первого столкновения, на высоте 15-20 метров относительно торца ВПП 26. Принятие экипажем решительных мер по уходу на второй круг в данный момент, наиболее вероятно, позволило бы избежать катастрофы."

Имеются большие сомнения в том, что второй пилот произнес "Уходим". Факт срабатывания задатчика опасной высоты радиовысотомера на истинной высоте 60м важен. Для принятия решительных мер по уходу на второй круг у экипажа не было оснований.

Оценка: green, yellow

3.1.61
"Руководитель зоны посадки, не имея доклада экипажа об уходе на второй круг, дал команду: «Горизонт, 101». Действий экипажа по прекращению снижения не последовало, самолет продолжил снижение."

Команда "Горизонт, 101" была дана РЗП со значительным опозданием. Продолжение снижения свидетельствует об уверенности командира в благополучном приземлении.

Оценка: black

3.1.62
"Отсутствие действий экипажа при пролете установленной руководителем полетов минимальной высоты снижения 100 метров, отсутствие реакции на срабатывание сигнализаций TAWS и ВПР, а также на команду руководителя зоны посадки о прекращении снижения может свидетельствовать о попытке экипажа выхода на визуальный полет до пролета БПРМ с целью производства посадки визуально."

Никто из экипажа никаких наземных ориентиров в зоне подхода к ВПП не знал, огней светосигнальной системы видеть не мог. Предположение о попытке выхода на визуальный полет до пролета БПРМ является или верхом глупости, или ложью.

Оценка: red

3.1.63
"Присутствие в кабине экипажа в процессе захода на посадку посторонних лиц увеличивало психоэмоциональное напряжение членов экипажа и отвлекало экипаж от выполнения им своих обязанностей. Анализ переговоров показывает, что в случае неудачного захода и ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира."

Присутствие в кабине посторонних лиц не подтверждено какими-либо убедительными доказательствами. Фантазии на тему психоэмоционального напряжения пусть останутся на совести фантазирующих.

Оценка: yellow

3.1.64
"На конечном этапе захода на посадку командир находился в состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны — он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны — существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. Присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша в кабине экипажа вплоть до столкновения воздушного судна с землей оказало влияние на формирование решения КВС о продолжении захода и о снижении ниже установленной минимальной высоты снижения без установления визуального контакта с наземными ориентирами."

Опять фантазии и попытка выдать желаемое за действительное. Ничто не подтверждает присутствия в кабине Главкома ВВС "вплоть до столкновения с землей".

Оценка: yellow

3.1.65
"Первое столкновение самолета с препятствием, без разрушения конструкции, произошло до БПРМ, на удалении около 1100 метров от взлетно-посадочной полосы, левее курса захода около 35 метров, на истинной высоте ~10 метров. Высота полета самолета относительно уровня торца полосы, с учетом рельефа местности (низина) и высоты дерева, составляла примерно минус 15 метров."

Констатация фактов. Факты полезны для анализа.

Оценка: green

3.1.66
"Инстинктивные действия экипажа: взятие колонки штурвала «на себя» с отключением автопилота в продольном канале «пересиливанием» и установка РУД вручную на взлетный режим с отключением автомата тяги произошли практически в момент первого столкновения самолета с препятствием, что подтверждает крайне низкие значения видимости и вертикальной видимости в районе БПРМ, а также отсутствие решения экипажа об уходе на второй круг."

Это подтверждает, что экипаж до последнего был уверен в том, что правильно подходит к торцу полосы.

Оценка: green

3.1.67
"Медико-трассологические исследования показали, что действия по уходу от столкновения с препятствиями были предприняты командиром ВС, который находился на своем рабочем месте и был пристегнут ремнями безопасности. Остальные члены экипажа также находились на своих рабочих местах и были пристегнуты ремнями."

В этом никто и не сомневался.

Оценка: green

3.1.68
"Результаты медико-трассологических исследований повреждений, полученных Главнокомандующим ВВС Республики Польша, согласуются с его нахождением в пилотской кабине в момент столкновения воздушного судна с землей. По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Отделе судебно-медицинской экспертизы трупов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0,6."

Результаты медико-трассологических исследований повреждений, полученных Главкомом, согласуются с его нахождением в любом месте - в тамбуре перед пилотской кабиной, в пассажирском салоне - в стоящем положении.

Оценка: yellow

3.1.69
"Через 4-5 секунд после первого столкновения с препятствием произошло столкновение самолета с березой диаметром ствола 30-40 см, что привело к отрыву части левой консоли крыла длиной около 6.5 метров и интенсивному кренению самолета влево."

Исследования профессора Биненды опровергают данный вывод.

Оценка: yellow

3.1.70
"Еще через 5-6 секунд, в перевернутом положении, произошло столкновение самолета с землей и разрушение его конструкции."

В свете исследований профессора Биненды имеются сомнения в том, что самолет перевернулся.

Оценка: yellow

3.1.71
"В процессе разрушения самолета на пассажиров и членов экипажа действовали перегрузки величиной более 100 g. По результатам судебно-медицинской экспертизы смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна."

Не приведено никаких теоретических обоснований указанной величины перегрузки. Не приведено длительности ее воздействия. Расчеты показывают, что при столкновении самолета с землей на его конструкцию и пассажиров воздействовала отрицательная вертикальная перегрузка величиной около 4 единиц и длительностью 0.3-0.5 секунды и фронтальная перегрузка величиной около 5 единиц и длительностью 1.5-2 секунды. Ни смертельными для людей, ни катастрофически разрушительными для самолета такие перегрузки быть не могли.

Оценка: red

3.1.72
"Действия всех аварийных служб были правильными и своевременными, что позволило предотвратить развитие возникшего после происшествия пожара и обеспечить сохранность бортовых самописцев, фрагментов воздушного судна и останков находившихся на борту людей."

Действия аварийных служб не могли влиять на причину катастрофы, поскольку происходили после нее.

Оценка: black


Подведем итоги. Прежде всего хочется отметить, что большинство пунктов раздела 3.1, громко названных выводами, выводами по сути не являются, а просто констатируют некие утверждения. Посмотрим на количественное распределение оценок:

black - 28
green - 10
yellow - 17
red - 22

Результаты говорят сами за себя. С точки зрения установления причины катастрофы польского самолета на "Северном" почти половина пунктов - 28 - просто балласт, от которго ни холодно, ни жарко. 22 пункта - почти треть! - искажают картину произошедшего. 17 являются недостаточно обоснованными, и, следовательно, не могут быть основой для анализа. И лишь 10 дают основу для правильных умозаключений.

Остается только поздравить МАК с такими выдающимися достижениями. Всего каких-то 9 месяцев напряженной работы - и какой впечатляющий результат!